Die krebsassoziierte Thrombose

Update 2023 – alles wird besser?

Axel Matzdorff, Asklepios Klinikum Uckermark, Klinik für Innere Medizin II, Schwedt

Tumoren können das Blutgerinnungssystem  aktivieren und das Risiko für venöse Thrombo-embolien (VTEs) er-höhen. Mit der Zahl der Tumorpatient*innen steigt in den letzten Jahren auch die Inzidenz von tumor-assoziierten VTEs. Folgende aktuelle Aspekte werden im Folgenden diskutiert:

·  Scores und „Risk Assessment Models“ (RAMs) zur besseren Identifizierung von Krebs-patient*innen mit hohem VTE-Risiko,

·  Therapie tumor-assoziierter VTEs mit DOAKS inkl. verlängerter Therapien über drei bis sechs Monate hinaus,

·  Einfluss neuer Tumormedikamente, z.B. von Immunmodulatorischen Imid-Arzneimitteln (IMiDen), Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF)-Inhibitoren und Immuncheckpoint-Inhibitoren auf das VTE-Risiko,

·  Antikoagulation bei Patient*innen mit hohem Blutungs-risiko, z.B. bei Tumorpatient*innen mit Thrombozytopenie,

·  Beendigung der Antikoagulation bei Patient*innen in der letzten Lebensphase.

Klinik, Diagnostik und Therapie bei gesteigerter Blutungsneigung

Priv.-Doz. Dr. med. habil. Christoph Sucker, Coagumed Gerinnungszentrum Berlin 

Angeborene bzw. genetisch-determinierte und erworbene Ge-rinnungsdefekte können die Ursache einer abnormen Blutungs-neigung darstellen. Grundsätzlich ist hierbei zwischen Störungen der primären Hämostase und der sekundären (plas-matischen) Hämostase, welche den Prozess der Fibrinbildung und Fibrinstabilisierung darstellt, zu unter-scheiden. Betroffene weisen eine erhöhte spontane Blutungs-neigung auf oder erleiden vermehrte Blutungen/ Blutungskomplikationen im Rahmen von Trau-mata, Eingriffen und Interventionen. Durch eine adäquate Diagnostik können relevante Ge-rinnungsdefekte nach-gewiesen und exakt charakterisiert werden. Die adäquate Blutungs-prophylaxe und Therapie von Gerinnungs-störungen setzt hierbei eine exakte Diagnose voraus und erfolgt unter Berücksichtigung von Klinik und Laborbefund. 

Einsatz von spezifischen

Antidoten bei DOAK-assoziierter schwerer gastrointestinaler Blutung

Frank Tacke, Charité Universitätsmedizin Berlin, Medizinische Klinik m. S. Hepatologie und Gastroenterologie, Campus Virchow-Klinikum (CVK) und Campus Charité Mitte (CCM), Berlin

Eine wichtige und potenziell lebensbedrohliche Komplikation beim Einsatz direkt wirkender oraler Antikoagulanzien (DOAK) sind gastro-intestinale (GI) Blutungen. Von be-sonderer klinischer Relevanz sind vor allem obere GI-Blutungen, z.B. Magen- oder Duodenal-ulzera, sowie Varizen-blutung bei gleichzeitiger Leberzirrhose. Nach Risikoabschätzung, Vitalzeichen und Notfall-Labor soll bei vermuteter GI-Blutung zunächst eine hämodynamische Stabilisierung durchgeführt werden, bevor spezifische Maßnahmen, vor allem die interventionelle Endoskopie, zur Blutstillung eingesetzt werden. Für schwere DOAK-assoziierte GI-Blutungen stehen als spezifische Antidote Idarucizumab (antagonisiert den Thrombin-Inhibitor Dabigatran) bzw. Andexanet alfa (für Blutungen unter den Faktor-Xa-Inhibitoren Rivaroxaban oder Apixaban) zur Verfügung, welche als Notfall-präparate eingesetzt werden können. Typischerweise sollten diese Antidote erst nach der Notfallendoskopie erfolgen, welche zumeist eine effektive Blutstillung erlaubt. Eine spezifische Antagonisierung oraler Antikoagulanzien sollte dann bei schwerer gastrointestinaler Blutung erfolgen, wenn ein refraktärer hämorrhagischer Schock vorliegt, die Blutung nicht endoskopisch stillbar ist oder eine Notfall-endoskopie nicht zeitnah verfügbar ist. Nach DOAK-Antagonisierung ist allerdings das Thromboserisiko erhöht, so dass nach erfolg-reicher Blutstillung die Antikoagulation (z.B. DOAK, Vitamin-K-Antagonist, Heparin) unter Berücksichtigung des individuellen Blutungsrisikos und des Thromboembolierisikos wieder zeitnah (d.h. in der Regel innerhalb einer Woche) fortgeführt werden sollte.

Evidenzbasierte Gerinnungshemmung nach Katheter-gestützter Therapie von Klappenvitien

Isabel Mattig 1,2,3,4, Henryk Dreger 2,3,5

1) Deutsches Herzzentrum der Charité...

Die steigende Zahl interventioneller Herz-klappeneingriffe erfordert verstärkte Aufmerk-samkeit auf das postinterventionelle Management dieser Patient:innen. Hierzu zählt insbesondere die gerinnungshemmende Therapie der meist älteren Patient:innen mit einer Vielzahl an Risikofaktoren für Blutungs- und thromboembolische Ereignisse. Während bei Patient:innen nach Transkatheter-Aorten-klappenimplantation (TAVI) verschiedene randomisierte Studien eine gute Evidenzlage für die Therapie aus oraler Antikoagulation (bei bereits bestehender Indikation zur therap-eutischen Antiko-agulation) versus Thrombozytenaggregationshemmung als Mono-therapie darlegen, gibt es auf dem Gebiet der interventionellen Mitral- und Trikuspidal-klappentherapie bisher kaum Evidenz. Aktuelle Empfehlungen reichen hier von oraler Anti-koagulation lebenslang (bei bestehender Indikation zur thera-peutischen Antiko-agulation) oder drei Monate (bei Mitral- und Trikuspidalklappenimplantation) bis hin zu dualer Thrombozytenaggregationshemmung über ein bis sechs Monate bei interventioneller Reparatur der Mitral- und Trikuspidalklappe. Die vorliegende Arbeit soll eine Übersicht über die aktuelle Evidenz und Therapie der Gerinnungs-hemmung nach Katheter-gestützter Therapie von Klappenvitien geben.