PANTA RHEI – ALLES FLIEßT – wenn Tumorpatienten bluten

Prof. Dr. A. Matzdorff, Hämatologische Ambulanz, Werner-Forßmann-Klinikum Eberswalde

 Tumorblutungen sind häufig und ihre Inzidenz hat sich in den letzten 30 Jahren nicht wesentlich verändert. Im Rahmen der Entwicklung der direkt-wirksamen Antikoagulanzien (DOAKs) wurden genauere Definitionen für schwere und klinisch-relevante nicht-schwere Blutungen benötigt und entwickelt. Diese sind jedoch primär an den Erfordernissen der Studien ausgerichtet und nicht für den klinischen Alltag. Wir sehen aber auch, dass die Blutungsinzidenz in Studien deutlicher niedriger ist als im „Real Life“, was die Übertragbarkeit von Studiendaten auf den klinischen Alltag deutlich einschränkt. Parallel zu den neuen Definitionen wurden Risiko-Scores entwickelt, die erkennen sollen, welche Patient*innen ein hohes und welche ein niedriges Blutungsrisiko tragen. Bisher hat sich keiner dieser Scores im Praxisalltag durchsetzen können. Die Behandlung von Tumorblutungen, insbesondere von DOAK-induzierten Blutungen folgt Algorithmen, die zunächst unspezifische blutstillende Maßnahmen vorsehen oder eine chirurgische/endoskopische Blutstillung. Der Einsatz spezifischer Antidots (Idarucizumab, Andexanet alfa) ist Notfällen und lebensbedrohlichen Blutungen vorbehalten. Drug-Drug-Interaktionen von Tumormedikamenten und DOAKs spielen eine Rolle, sind in der Praxis aber wohl nicht so relevant, wie zunächst befürchtet. Blutungen haben auch „ein Gutes“, wenn sie zur vorgezogenen Erkennung eines bisher okkulten Malignoms führen. Über die unmittelbare Therapie hinaus gibt es bei Blutungen im fortgeschrittenen Tumorstadium ethische Fragen zu berücksichtigen.

Bei welchen Augenoperationen Antikoagulation und/oder Gerinnungshemmer absetzen?

Prof. Dr. med. Oliver Zeitz, Charité Universitätsmedizin Berlin, Augenklinik am Campus Benjamin Franklin

Gerinnungshemmende Therapien sind in der Augenheilkunde häufig relevant, da Blutungen trotz geringen Volumens zwar nicht lebens-, aber visusbedrohend sein können. Dennoch lassen sich die meisten ophthalmologischen Operationen unter laufender Antikoagulation sicher durchführen.

Intravitreale Injektionen und Kataraktchirurgie können ohne Absetzen der Gerinnungshemmung erfolgen. Dasselbe gilt für die meisten netzhautchirurgischen Eingriffe, insbesondere Notfall-OPs. Ein Pausieren der Medikation wird von vielen Behandlern bei der filtrierenden Glaukomchirurgie aufgrund des höheren Blutungsrisiko praktiziert; klare Empfehlungen fehlen. 

Okuloplastische und große Strabismus-OPs gelten als risikoreicher hinsichtlich Blutungen; häufig wird hier die Medikation vorrübergehend eingestellt. Auch die intraokulare Tumorchirurgie ist besonders mit Blutungen vergesellschaftet, so dass ein Pausieren der Gerinnungshemmung hier empfohlen wird. Insgesamt muss das Management patienten- und eingriffsspezifisch erfolgen. Eine interdisziplinäre Abstimmung ist im Einzelfall entscheidend.

Gerinnungsstörungen bei Lebererkrankungen: 
Was kann noch getan werden?

Prof. Dr. med. Frank Tacke, Charité - Universitätsmedizin Berlin, Medizinische Klinik m. S. Hepatologie und Gastroenterologie, Campus Virchow-Klinikum (CVK) und Campus Charité Mitte (CCM)

Patient:innen mit chronischen Lebererkrankungen und insbesondere mit Leberzirrhose weisen komplexe Veränderungen des hämostatischen Systems auf. Diese äußern sich in einem fragilen Gleichgewicht zwischen Blutungs- und Thromboseneigung. Standard-Gerinnungstests wie INR, aPTT oder Thrombozytenzahl spiegeln dieses Gleichgewicht nur unzureichend wider. Funktionelle Methoden (z.B. viskoelastische Tests, Thrombingenerations-Assays) gewinnen an Bedeutung. Im klinischen Alltag ist eine individualisierte Risikoabwägung entscheidend: routinemäßige Korrekturen pathologischer Laborparameter sind zu vermeiden, während vor Hochrisiko-Prozeduren oder bei akuten Blutungen gezielte Interventionen zur Korrektur von Gerinnungsstörungen erforderlich sein können. Zudem rücken thrombotische Komplikationen (Pfortaderthrombose, tiefe Venenthrombose, Lungenembolie) zunehmend in den Fokus. Neue Studiendaten zu Tranexamsäure, frühzeitigem transjugulären intrahepatischen portosystemischen Shunt (TIPS) bei Varizenblutungen und zur prophylaktischen oder therapeutischen Antikoagulation verdeutlichen, dass die Therapie differenziert erfolgen muss.

Perioperativer Einsatz von niedermolekularem Heparin
 (NMH)

Jürgen Koscielny¹, Christoph Sucker^2,3

¹ Charité, Universitätsmedizin Berlin, Gerinnungsambulanz mit Hämophiliezentrum, Charitéplatz 1, 10117 Berlin
² COAGUMED Gerinnungszentrum, Tauentzienstraße 7b/c, 10789 Berlin
³Medizinische Hochschule Brandenburg (MHB), 14770 Brandenburg an der Havel 

Hintergrund. Am gebräuchlichsten in der perioperativen Situation ist der Einsatz von NMH (niedermolekularem Heparin). Fragestellung. Die Implementierung eines klinik- bzw. abteilungsspezifischen Standards zur Anwendung und Dosierung ist in jedem Fall zu prüfen und anzuraten. Material und Methode. Auswertung der amtlichen Statistiken, Analyse bemerkenswerter Fälle aus der Presse, Diskussion von Grundlagenarbeiten und aktueller Leitlinien. Ergebnisse. Ein Labormonitoring der NMH in den Standarddosierungen wird in der Regel nicht durchgeführt, jedoch bei spezieller Indikation wie z.B. Akkumulationsgefahr bei Niereninsuffizienz. Spezielle Szenarien sind Patienten mit langfristiger Indikation zur Antikoagulation. Hier gelten Intervalle zum perioperativen Pausieren der gerinnungshemmenden Medikation, z.B. DOAK oder NMH, in Abhängigkeit vom Blutungsrisiko der OP. Bei der Anwendung von VKA, z.B. bei Trägern mechanischer Herzklappen, und bei Eingriffen mit hohem Blutungsrisiko ist gegebenfalls ein Überbrücken mit NMH („Bridging“) weiterhin notwendig. Bei perioperativen Komplikationen wie Blutungen, hohem Blutungsrisiko, akute Nieren- und/oder Leberinsuffizienz kann auch ein postoperativer Wechsel des Antikoagulans, z.B. auf ein NMH, sinnvoll sein. Schlußfolgerungen. Die Verabreichung oder auch Nichtverabreichung von Antikoagulanzien ist in einem perioperativen Setup immer risikoadaptiert entsprechend des Thrombose- und Blutungsrisikos vorzunehmen. Szenarien wie z.B. Pausieren, Bridging mit NMH, Wechsel der Antikoagulanz sind hierbei möglich. Ein Schema für alle Szenarien der Patienten gibt es nicht.